Начальнику управления социальной защиты населения администрации г. Магнитогорка Михайленко Ирине Николаевне
от гр. ________________________________, 
                (Ф.И.О. дата рождения)
Паспорт гражданина России: _____№ _____ 
выдан ________________________________
            (кем выдан)
от ___________________________________
            (дата выдачи)
проживающего(ей): 4550__, 
г. Магнитогорск, ______________________
Пенс. удостоверение __________________
СНИЛС _____________________________
Телефон _____________________________ 	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу выплачивать мне сумму ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".
     Категория: Граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор России"  

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) Паспорт гражданина России: ____ № ____ выдан ____________________
     ______________________________________ от______________________ г.;
     2) Удостоверение почетного донора: № ______ выдан __________________
     _________________________________ от _____________________________;
     3) _______________________________________________________________;
     4) _______________________________________________________________;
     5) _______________________________________________________________;
     6) _______________________________________________________________.

     Способ выплаты мне ежегодной денежной выплаты:
     ___________________________________________________________________
     Об обязательном извещении не позднее чем в месячный срок уполномоченные органы о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, проинформирован.
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	
		
            __________	(личная подпись)	
              (дата)	
Расписка-уведомление	
Заявление от  __________________________________________________________________________, 
                        (Ф.И.О. дата рождения)
принято __________специалист ___________________________________________________________
          (дата приема)                           (Ф.И.О.)
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения администрации города Магнитогорска под  № ___